Example: treat colds
Phones that everyone should know - Госпитализированы | Комплексные препараты для

Жертвы / Москва / Ринопластика


Ответ сердечно-сосудистой системы на стресс определяется еще до рождения?

Британские и австралийские ученые установили, что патологическая реакция сердечно-сосудистой системы на стресс, ведущая к развитию гипертонии, определяется еще до рождения ребенка.

Это может объяснять связь между задержкой внутриутробного развития и последующим присоединением гипертонии и других сердечно-сосудистых заболеваний во взрослом возрасте. Во многих эпидемиологических исследованиях была продемонстрирована обратная связь между размерами тела при рождении и уровнем артериального давления (АД) во взрослом состоянии. Д-р Alexandra Ward и ее коллеги (Southampton General Hospital, Великобритания) предположили, что у лиц с меньшими длиной и массой тела при рождении отмечается в дальнейшем чрезмерная реакция АД и частоты сердечных сокращений (ЧСС) на психологические стрессоры. Ученые обследовали 104 мужчин и 79 женщин (средний возраст 26.3 года), участвовавших в исследовании Adelaide Family Heart Study. Мониторинг АД проводился во время трех стресс-тестов: тест Струпа, рисование с помощью зеркала, выступление перед аудиторией. Оказалось, что масса тела при рождении связана с реакцией на стрессоры только у женщин. Так, у женщин повышение массы тела при рождении на 1 кг ассоциировалось со снижением уровня систолического АД на 8.8 мм рт. ст. и диастолического - на 4.1 мм рт. ст. при ответе на стресс. Аналогичная связь отмечалась и для ЧСС. Чем меньше были длина тела и окружность головы при рождении, тем сильнее была реакция сердечно-сосудистой системы на психологические стрессоры. Полученные результаты сохраняли статистическую достоверность после поправки на гестационный возраст и другие вмешивающиеся факторы.

"Согласно гипотезе "реактивности", чрезмерная реакция сердечно-сосудистой системы на стресс в течение жизни приводит к развитию гипертонии за счет ремоделирования сосудов и нарушения вегетативной регуляции… Теперь получены проспективные данные, подтверждающие эту гипотезу", пишут авторы в новом номере Journal of Hypertension.

J Hypertens 2004;22:2295-301.

Постоянная ссылка на материал:

Ответ сердечно-сосудистой системы на стресс определяется еще до рождения?

Оценка заметки


Хроника коррупционного скандала в ФФОМС

В России - крупнейший за последнее время коррупционный скандал. Арестована группа федеральных чиновников высокого ранга, отвечавших за снабжение граждан бесплатными лекарствами.

Эта история живо напоминает давнее дело \оборотней в погонах\ -- и тем, что громкие разоблачения отличаются нарочитой публичностью, и тем, что российской коррупции они ничем не грозят.

Скандал, начавшийся две недели назад, приобрел невиданный размах. Восемь чиновников из руководства Федерального фонда обязательного медицинского страхования (ФОМС) находятся под арестом. Все они подозреваются во взяточничестве и нецелевом использовании бюджетных средств. Известно, что еще минимум двух чиновников уволили с высоких должностей в фонде. Несколько дней развитие событий по делу о социальной программе дополнительного лекарственного обеспечения (ДЛО) льготных категорий граждан оставалось главной новостью. 21 ноября президент провел расширенное заседание координационного совета правоохранительной системы по борьбе с коррупцией. На заседании он говорил о коррумпированности госслужащих и заклинал их жить на зарплату. Глава Минздавсоцразвития Михаил Зурабов по понятным причинам на заседании не присутствовал. Формально против него нет обвинений. Но именно он создал социальную программу, которая, как теперь утверждают в силовых структурах, сделалась источником быстрого обогащения его доверенных лиц.

Программа ДЛО -- один из самых амбициозных проектов Михаила Зурабова -- должна была обеспечить граждан, имеющих льготы, бесплатными лекарствами.

Система снабжения бесплатными лекарствами, конечно, существовала и раньше. Однако ее финансирование обеспечивали региональные бюджеты, которым постоянно не хватало денег. С рецептом на бесплатное лекарство льготники приходили в аптеку и обнаруживали, что ничего не могут по этому рецепту получить.

Летом 2004 года Михаил Зурабов предложил раздавать социальные пакеты из федерального бюджета. С этого началась монетизация льгот, в которой программа ДЛО заняла центральное место.

Специалисты Минздравсоцразвития и Минфина подсчитали, что в среднем регионы выделяли на одного льготника лекарств на сумму 350 руб. Это число умножили на 12 месяцев и на количество льготников, которых в тот момент было 12 с небольшим миллионов. Получившаяся сумма -- 50,8 млрд руб.-- стала бюджетом программы ДЛО на 2005 год. В ноябре 2004 года бюджет утвердили. Реализацию программы поручили ФОМСу.

1 января 2005 года программа должна была заработать, но до этого надо было отобрать производителей и поставщиков лекарств. Времени на проведение конкурсов не осталось, поэтому в ФОМСе попросту распределили семь федеральных округов среди основных игроков фармацевтического рынка. Больших компаний, с развитой инфраструктурой в регионах оказалось всего четыре -- \Протек\, \СИА Интернешнл\, \Биотэк\ и РОСТА.
Тем не менее уложиться в срок не удалось. Дистрибуторы не успели заключить договоры с производителями и наладить связь с продавцами в регионах. К середине января вся страна была охвачена митингами против монетизации льгот. Главная претензия пенсионеров и льготников к правительству состояла именно в том, что их лишили лекарств, которые они худо-бедно, но получали. Митинги закончились, как только поставки были налажены.

Программа стала набирать обороты с огромной скоростью, не в последнюю очередь потому, что в список бесплатных лекарств попало значительное количество дорогих импортных препаратов. \Врачи быстро разобрались, что могут выписывать льготникам дорогостоящие лекарства,-- говорит один из сотрудников дистрибуторской фирмы на условиях анонимности.-- Например, западный препарат кардикет стоимостью 200 рублей, который является аналогом российского лекарства от ишемической болезни сердца нитросорбида ценой 7 рублей, закончился по всей стране уже к маю. Оно и понятно, западный аналог намного действеннее, и любой нормальный врач выписывал из предложенного списка самое лучшее лекарство. Честно говоря, некоторым врачам за это приплачивали аптеки. Дорогие лекарства закончились очень быстро. Глупая ситуация: деньги есть, а лекарств нет\. Как бы то ни было, льготники почувствовали, что программа работает -- даже несмотря на перебои с дорогими лекарствами.

К 1 октября 2005 года льготникам предстояло выбрать, будут ли они получать льготу лекарствами или в виде денег. Получать бесплатно лекарства решили 7,5 млн граждан. Остальные -- а это почти половина льготников -- выбрали денежную компенсацию.

Денежные компенсации выделяются не из программы ДЛО, а из федеральной программы по монетизации льгот. Соответственно, когда значительная часть льготников отказалась от бесплатных лекарств в пользу денег, бюджет ДЛО решили пропорционально урезать. На 2006 год Минфин выделил на программу 29, 09 млрд руб. Повышенный спрос на дорогостоящие бесплатные лекарства чиновников в тот момент не насторожил.

Сокращения бюджета поначалу никто не заметил. Все участники программы -- и производители, и поставщики, и не в последнюю очередь сами льготники -- убедились, что ДЛО -- очень удачная схема. У производителей есть постоянный и очень крупный заказчик. У дистрибуторов есть возможность поставлять огромные партии товара, а главное, им разрешили делать наценку на каждую таблетку до 36% от стоимости. Если поначалу ФОМСу приходилось убеждать поставщиков участвовать в программе, то к 2006 году от желающих не было отбоя. Наконец, льготники убедились, что по программе действительно можно бесплатно получать дорогие лекарства.

ФОМС объявил конкурс на участие в программе на 2006 год и ввел новые правила его проведения. Наравне с крупными дистрибуторами в конкурсе получили право участвовать небольшие региональные компании -- достаточно было доказать, что они в состоянии бесперебойно работать внутри своего региона. Таким образом, например, небольшая петербургская компания \Империя-фарма\, принадлежащая, по слухам, сыну губернатора Санкт-Петербурга Сергею Матвиенко, выиграла право поставлять лекарства в аптеки города у крупной компании \Протек\. \Империя-фарма\ получила 3% доли рынка по ДЛО. О том, как компании достался этот выигрыш, участники рынка строили самые смелые предположения.

Местные компании добились доступа к программе практически во всех регионах. Но никто особенно не возражал -- раздел рынка происходил по-тихому.
Неприятности начались летом этого года. Во-первых, дистрибуторы поняли, что бюджета программы ДЛО не хватает на покрытие их долгов. Система расчетов в рамках программы устроена так. На дистрибуторах лежит оплата транспортировки лекарств и выкуп их у производителей, которые дают отсрочку в 180 дней. Государство расплачивается с дистрибуторами после того, как лекарство выдано пациенту через аптеку. И в некоторый момент дистрибуторы обнаружили, что лекарства исправно поставляются в аптеки и выдаются, но никаких денег от государства на их счета не приходит, а долги перед производителями растут.

Во-вторых, появились слухи, что Роспотребнадзор планирует вывести из общего списка 600 дорогостоящих медикаментов (очевидно, чтобы сократить расходы и попытаться не выйти за рамки бюджета). Естественно, дистрибуторам выгодно поставлять в аптеки именно дорогие лекарства: их не надо везти вагонами, они приносят хорошую прибыль и быстро разбираются льготниками.

Дистрибуторы осознали, что их интересы под угрозой и надо действовать. Искать защиты они отправились в Ассоциацию работников правоохранительных органов РФ (АПРО), возглавляемую советником президента Асламбеком Аслахановым. АРПО, членами которой являются действующие и бывшие высокопоставленные сотрудники ФСБ, МВД, КГБ, Генпрокуратуры и ФНС, является негласным третейским судьей по многим вопросам, а с 2004 года -- и по вопросам здравоохранения (интервью заместителя председателя Совета по здравоохранению Сергея Максимова см. на стр. 20).
В июле общественный совет по здравоохранению и социальной защите при АРПО провел совещание и пришел к выводу, что программа ДЛО находится под угрозой срыва. А в августе Счетная палата пришла проверять ФОМС. О том, что эти события связаны, открыто никто не говорит, однако дальнейшее развитие событий указывает, что это вряд ли случайное совпадение.

Счетная палата выявила нецелевое использование средств ФОМС, в основном в его региональных представительствах. А в начале сентября, как только палата обнародовала результаты проверки, на пост первого заместителя директора Фонда был назначен Дмитрий Рейхарт.

По поводу этой фигуры есть разные мнения. Одни считают его доверенным лицом члена Совета федерации от Пензенской области и крупного отраслевого лоббиста Бориса Шпигеля. Другие называют его человеком Михаила Зурабова. А игроки фармацевтического рынка отзываются о нем как о \кандидате от ФСБ\. Сразу после назначения Рейхарт заявил, что долг государства перед поставщиками составляет уже 21 млрд, то есть что бюджетные деньги давно кончились. И предложил сокращать списки бесплатных лекарств за счет дорогостоящих препаратов.

1 октября к программе ДЛО присоединились еще 2,5 млн человек (возможность выбирать между бесплатными лекарствами и денежной компенсацией имеется каждый год). Стало окончательно ясно, что людям программа понравилась и что в 2007 году лекарствами надо обеспечить 9 млн льготников.
На следующий день, 2 октября, приказом Роспотребнадзора из списка вывели 600 наименований. По данным компании DSM Group, занимающейся мониторингом рынка, доля исключенных препаратов составляла 21% от общего объема ДЛО.

Кроме того, господин Рейхарт предложил увеличить долю отечественных производителей лекарств в ДЛО с 9 до 30%, а главное -- изменить процедуру отбора дистрибуторов для участия в ДЛО. Помимо двух конкурсов, на которых будут отбирать поставщиков для европейской и азиатской частей России, ФОМС проведет еще четыре отдельных конкурса за право поставки льготникам наиболее дорогих препаратов: противодиабетических, онкогематологических, против рассеянного склероза и гемофилии. Участники рынка в частных беседах говорят, что \конкурсы по дорогостою\ были придуманы специально для \Биотэка\, владельцем которого является Борис Шпигель. Таким образом, он фактически получал бы полную монополию на дорогостоящие лекарства, а всем остальным предстояло заниматься недорогими лекарствами из сократившегося списка ДЛО.

Это решение и оказалось, видимо, последней каплей. Поставщики поняли, что уже не могут уладить дело своими силами, а в администрации президента, очевидно, решили, что ФОМС зашел слишком далеко. 13 ноября решение совета АРПО \Об угрозе срыва государственной программы\ поступило в администрацию президента, Генпрокуратуру и ФАС.

14 ноября в ФОМС пришла Генпрокуратура, а через три дня стало известно об арестах директора фонда Андрея Таранова и его заместителя Дмитрия Усенко. Следом были арестованы еще шесть человек -- руководители отделов и департаментов. Обыски прошли и в дистрибуторских компаниях, однако обвинений предъявлено не было.

Полной ясности в деле ФОМСа по-прежнему нет. Как Дмитрию Рейхарту, так и главе Минздравсоцразвития Михаилу Зурабову обвинений прокуратура не предъявила. А 17 ноября на заседании правительства решили увеличить бюджет программы ДЛО на 2007 год до 42 млрд руб., чтобы расплатиться с долгами перед поставщиками. (До скандала Минфин категорически отказывался увеличить бюджет ДЛО.) Более того, в тот же день Госдума спешно приняла решение добавить к бюджету ДЛО 2006 года 10 млрд руб. Впрочем, уже понятно, что этих денег не хватит. По оценкам компании DSM Group, к концу 2006 года дистрибуторы поставят в аптеки льготных лекарств на сумму 65 млрд руб.

Но главное даже не это. Конкурс на участие в программе ДЛО на 2007 год по установленным Андреем Тарановым и Дмитрием Рейхартом правилам без помех начался в торгово-промышленной палате 14 ноября -- в тот самый день, когда Генпрокуратура пришла в ФОМС. Несмотря на аресты руководителей ФОМСа, через три дня он благополучно завершился. Итоги будут объявлены 4 декабря.

Это говорит о том, что правительство любой ценой пытается сохранить программу ДЛО. Предложить гражданам альтернативный способ получения лекарств Кремль не в состоянии, как не в состоянии он закрыть или сократить ДЛО. Если такое случится, на улицы выйдут пенсионеры и льготники, как это было в январе 2005 года. Перед выборами в Госдуму Кремль не может себе такого позволить. Остается одно -- продолжать накачивать деньгами программу ДЛО, смирившись с тем, что воровать все равно будут.


\Поставщики вполне могут закрыть склады\

Чем может обернуться коррупционный скандал с правительственной программой по обеспечению льготников лекарствами, корреспонденту \Власти\ Анне Качуровской рассказал вице-президент общественного совета по здравоохранению и социальной защите при Ассоциации работников правоохранительных органов РФ Сергей Максимов.

-- Почему совет обратил внимание на программу ДЛО, вы курируете все проекты Минздравсоцразвития?

-- Нет, не все, у нас нет такой задачи. Совет был создан в 2004 году как самостоятельная структура. Он никак не был аффилирован с Минздравсоцразвития. Мы собрали экспертную группу, чтобы решить проблему фальсифицированных лекарств, поскольку в ассоциацию поступало очень много обращений от граждан. Тогда и всплыла программа ДЛО. Чтобы ни в коем случае программа не была скомпрометирована поддельными лекарствами, мы предлагали ввести маркировку товара. Но в результате были выявлены куда более значительные нарушения проведения федеральной программы, и проблемы с поддельными лекарствами ушли на задний план. Масштаб коррупции превысил все возможные пределы, и нами был направлен доклад об угрозе срыва программы в контрольное управление администрации президента (их представители, кстати, были на всех наших заседаниях) и в Генеральную прокуратуру.

-- Вы говорите, что масштаб коррупции превысил пределы -- есть какая-то норма, в рамках которой воровство допустимо? И насколько ее превысило руководство ФОМСа?

-- Негласно, конечно, но такая планка есть. По данным Центра проблемного анализа, если ответственные лица распределяют между собой до 20% бюджета, это считается в пределах полномочий, но если эта доля превышается, лица несут уголовную ответственность. В случае с программой лекарственного обеспечения можно сказать, что лимит превышен вдвое: растрата превышает 40% от выделенных средств.

-- По словам исполняющего обязанности директора ФОМСа Дмитрия Рейхарта, долг государства перед поставщиками превышает 20 млрд руб. Значит ли это, что государственную программу уже можно считать провалившейся?

-- Не программу, нет. Обанкротился менеджмент государственного управления программой. Дело в том, что саму программу государство уже не может отменить, у нас нет никаких альтернатив, как еще обеспечить 14 млн льготников. Кстати, на деле льготников меньше: многие предпочли выбрать денежную компенсацию. В этом году лекарства получали 7 млн человек, а в следующем году -- это уже известно -- их хотят получать 9 млн. Люди убедились, что программа работает и по ней действительно можно получать медицинские препараты, которые по стоимости в несколько раз превышают ежемесячную денежную компенсацию. Это с одной стороны, а с другой, многие, кто выбрал медицинскую помощь на следующий год, могут ее и не получить. Потому что Роспотребнадзор уже после 1 октября (до этого момента льготники имели право определиться, получать деньги или лекарства.-- \Власть\) в очередной раз поменял список лекарств.

-- На каком основании это было сделано?

-- А на каком основании в течение последних двух месяцев менялись правила конкурса для участия в программе ДЛО на будущий год? Если говорить по существу, то право корректировать списки было делегировано министерством Роспотребнадзору. Естественно, никто не давал ему полномочий изменять правила конкурса. Что касается списка, за два года работы программы он был практически полностью изменен. На начало программы, то есть на 1 января 2005 года, в нем было 1861 лекарство, к концу года список был расширен до 2347 позиций, а к настоящему моменту он сокращен до 1623. Список менялся многократно, нетрудно догадаться, что заставляло руководителей программы убирать и снова вводить лекарства.

-- Что?

-- Личные договоренности с поставщиками и производителями. Тот, кто не хотел делиться, из списка изымался, кто делился и находил новые возможности для финансового сотрудничества, получал более широкое поле для реализации своих лекарств через программу. Все очень мобильно, и совсем не прозрачно. То, что Минздравсоцразвития мутит воду, мы поняли, когда летом 2005 года в Госдуме появился законопроект, инициированный господами Брынцаловым (собственник фармацевтической компании \Ферейн\ Владимир Брынцалов.--\Власть\) и Шпигелем (член Совета федерации, основатель компании \Биотэк\ Борис Шпигель.--\Власть\). Законом предлагалось запретить врачам выписывать лекарства под торговыми названиями, и обязать писать международные незапатентованные названия. Аргументация -- чтобы поставщики не имели возможности договариваться с врачами о назначении именно их лекарств. Но таким образом аптеки получали право самим решать, что выдавать -- естественно, исходя из своих договоренностей с поставщиками. Закон моментально прошел первое чтение. Мы написали отрицательное заключение на закон в администрацию президента, и в сентябре в Госдуму было направлено уже другое заключение, подписанное президентом, в котором говорилось о нецелесообразности закона. Закон лег на полку. Но, очевидно, лобби этого закона было очень широко, поэтому министр Зурабов, несмотря на президентское вето, выпустил в феврале приказ о запрещении товарных наименований в рецепте.

-- Вы сказали, что несколько раз менялись правила конкурсов на участие в программе ДЛО. Зачем это делалось?

-- Чтобы включить тех, кого забыли в предыдущем году. Условия конкурса составлены с грубейшими нарушениями законодательства, на то уже есть заключение от ФАС. В результате сейчас правительство стоит перед сложнейшим выбором. Можно провести конкурс по имеющимся условиям, подвести итоги и надеяться, что никто из участников не обратится в международный суд и не оспорит правила. Можно провести конкурс по измененным условиям, но тогда в январе не удастся получить лекарства: слишком мало времени осталось. А можно продлить договоры с теми, кто работал в этом году,-- тогда начнут гнать волну участники рынка, ведь то, что скандал выплыл наружу,-- это и их заслуга, точнее тех, кого не устраивает распределение сил в программе ДЛО.

-- Эксперты считают, что к выборам в Госдуму в следующем году из-за перебоев с лекарствами в стране начнутся митинги льготников. \Таблеточные бунты\ будут?

-- Это 50 на 50. Если государство вернет свой долг за этот год поставщикам и производителям, то никаких перебоев не будет. Если же договориться не удастся, то стоит ожидать, что поставщики вполне могут закрыть склады.

Постоянная ссылка на материал:

Хроника коррупционного скандала в ффомс

Оценка заметки


Для нормального всасывания гормонов щитовидной железы нужно иметь здоровый желудок

Для физиологического всасывания тироксина в желудке требуется нормальное состояние кислотообразующей функции желудка. По данным доктора Marco Centanni, которые приведены в апрельском номере журнала The New England Journal of Medicine, применение ингибиторов протонной помпы (наиболее мощных антацидов), наличие инфекции Helicobacter pylori и атрофического гастрита существенно нарушают абсорбцию тироксина – гормона, который широко применяется для лечения заболеваний щитовидной железы.

Наличие гастрита ассоциированного с H. Pylori и /или атрофического гастрита повышает необходимую дневную дозу тироксина на 22% - 34%. На фоне приема омепразола наблюдается обратимое повышение секреции тиреотропина, что отражает компенсаторную реакцию на дефицит тиреоидных гормонов в организме. Таким образом, пациенты с нарушением кислотообразующей функции желудка в особенности, страдающие атрофическим гастритом и сопутствующей инфекцией H. pylori нуждаются в повышенной дозе тироксина. Известно, что орально применяемый тироксин всасывается из тощей и подвздошной кишки, в связи с этим механизм влияние желудочной патологии на уровень его всасывания не совсем ясен.

Постоянная ссылка на материал:

Для нормального всасывания гормонов щитовидной железы нужно иметь здоровый желудок

Оценка заметки


Медленно жевать - лишний вес не набирать

Японские ученые в результате исследований открыли закономерность между процессом употребления пищи и лишним весом.

Согласно результатам эксперимента, в котором приняли участие около пяти тысяч граждан страны, как мужчин, так и женщин, чем быстрее человек ест, тем быстрее он набирает массу.

Добровольцы, принявшие участие в исследовании, должны были подробно рассказать, как именно они принимают пищу, в какие часы и как часто. Среди участников эксперимента были сделаны замеры роста, веса и ряда других параметров.

Скорость потребления пищи была условно разделена на пять уровней "быстро", "довольно быстро", "обычно", "довольно медленно", "медленно".

Мужчины, у которых скорость потребления пищи подпадала под определение "быстро" весили в среднем на четыре килограмма больше своих одногруппников, которые потребляли пищу медленнее.

Те же, кто "медленно пережевывая пищу" помогал обществу, весят в среднем на три килограмма меньше остальных. Для женской половины участников эксперимента картина та же: "быстро" - плюс три килограмма, "медленно" - минус два килограмма от нормы.

Ученые пришли к выводу, что те, кто спешит за столом, попадают в группу риска вследствие того, что в их организме вырабатывается избыточное количество гормонов и инсулина, что в свою очередь и приводит к набору лишних килограммов.

Постоянная ссылка на материал:

Медленно жевать - лишний вес не набирать

Оценка заметки


Синдром диареи в практике гастроэнтеролога: патофизиология и дифференцированный подход к лечению

Белоусова E.А., Златкина А.Р.
МОНИКИ им. M.Ф. Владимирского, Москва.

Диарея - один из наиболее частых синдромов, встречающихся в практике гастроэнтеролога. Причины развития диареи многообразны и необязательно связаны с патологией пищеварительной системы (табл. 1). При заболеваниях тонкой и толстой кишки (как острых, так и хронических) диарея - почти обязательный симптом, но она часто сопровождает и другие болезни органов пищеварения. Кроме того, диарея может быть следствием целого ряда других заболеваний или токсических влияний [1,12]. Незнание возможных причин и механизмов развития диарея нередко приводит к диагностическим ошибкам и, соответственно, тяжелым осложнениям своевременно не установленного заболевания. Другая беда - недостаточная информированность врачей о механизмах действия антидиарейных средств. В результате, практический врач часто назначает лечение только симптоматически, исходя из факта существования диареи, но без учета механизмов ее развития и особенностей действия лекарственного препарата. Такое лечение в лучшем случае неэффективно, а в худшем - может нанести существенный вред здоровью больного.

В настоящей статье не представляется возможным подробно остановиться на диагностике каждого заболевания, сопровождающегося диареей. Авторы преследуют цель изложить свой подход к оценке механизмов развития диареи в каждом конкретном случае и оптимизации выбора антидиарейных средств.

Определение диареи

В самом определении понятия "диарея" имеются существенные разночтения, связанные с тем, какой именно критерий должен лежать в его основе- частота стула или его суточный объем. Чаще всего и врачи, и больные определяют диарею как "частый жидкий стул". По мнению некоторых специалистов, диарей следует считать учащенные дефекации с частотой жидких испражнений более 2 раз в сутки, однако такая формулировка представляется недостаточно информативной, так как она учитывает только клинические характеристики - частоту и консистенцию стула [4]. В некоторых случаях уточняется длительность диареи - не менее 6-12 месяцев, но эта характеристика приемлема, главным образом, для хронических функциональных диарей (CPK) [8]. С точки зрения физиологии, диарей считают жидкий или кашицеобразный, обязательно каловый стул, суточный объем (масса) которого превышает максимальную физиологическую норму - 250 мл (г) [6,10]. В этом определении ведущей характеристикой диареи становится суточный объем каловых масс, а частота стула приобретает вторичное значение, поскольку ясно, что объемный стул должен быть многократным. Нам представляется, что диарейный синдром должен оцениваться и с клинических, и с физиологических позиций. Такой подход к пониманию диареи универсален, так как позволяет разобраться в механизмах диареи любого генеза. Так, например, экстренные позывы на дефекацию (urgency) с выделением только слизи (при СРК, анальной недостаточности) или тенезмы с выделением крови и воспалительного экссудата, но без каловых масс ("ректальный плевок") при воспалительных заболеваниях кишечника или дизентерии могут быть многократны, но диареей фактически не являются. В то же время и больной, и врач могут определить это состояние как "частый жидкий стул", т.е. диарею, что приведет к неправильной трактовке симптома, ошибочному диагнозу и неправильному лечению. При профузной диарее любого происхождения частота стула значения не имеет, важен только суточный объем, так как именно это определяет тяжесть заболевания и развитие синдрома мальабсорбции. С другой стороны, вариант СРК, характеризующийся жидким стулом с частотой 2-3 раза в сутки, расценивается как диарея, но при этом суточный объем каловых масс едва достигает 200 г, т.е., с физиологической точки, зрения диарея отсутствует. Приведенные примеры являются иллюстрацией того, что при описании диарейного синдрома должны учитываться все его признаки: объем, частота, консистенция, каловый характер стула и наличие примесей. Только в этом случае можно правильно ориентироваться в диагностическом поиске и оценить механизмы развития диареи, что необходимо для адекватного лечения. В свете сказанного, нам представляется наиболее удачным определение А. Tompson, квалифицирующее диарею как жидкий каловый стул объемом более 200 мл, частотой более 3 раз в сутки, который может сопровождатъея экстренными позывами или анальным недержанием [12].

 

Таблица 1. Причины диареи

Гастрогенные
Атрофические гастриты со снижением кислотности
Резекция желудка
Демпинг-синдром Панкреатогенные
Хронический панкреатит
Муковисцидоз Гепатобилиарные
Хронические гепатиты
Обструкция желчных путей
Патология фатерова соска Тонкокишечные неинфекционные
Ферментопатии (лактазная, дисахаридазная недостаточность)
Целиакия
Болезнь тяжелых цепей
Лимфомы
Болезнь Крона
Болезнь Уиппла
Интестинальная ишемия
Синдром вариабельного иммунодефицита
Лимфофолликулярная гиперплазия
Избыточный бактериальный рост
Синдром короткой кишки Толстокишечные неинфекционные
Язвенный колит
Болезнь Крона
Ишемический колит
Псевдомембранозный (антибиотикоассоциированный) колит
Коллагеновый колит
Лимфоцитарный колит
Эозинофильный колит
Полипоз
Опухоли Энтерогенные инфекционные
Бактериальные(дизентерия, сальмонелез, кампилобактериоз, иерсиниоз и др.)
Вирусные (СПИД, герпес, цитомегаловирус, ротавирусы и др.)
Энтеротоксигенные (стафилококковая инфекция)
Паразитарные
Грибковые Нейрофункциональные
Синдром раздраженного кишечника (CPK)
Функциональная диарея Эндокринные
Сахарный диабет
Тиреотоксикоз
Болезнь Аддисона Сосудистые
Интестинальная ишемия
Васкулиты Гормональноактианые опухоли
ВИПома
Гастронома
Карциноид
Медуллярная карцинома щитовидной железы Токсические
Алкоголь
Уремия Лекарственные (cм. ниже) Радиационные Другие
Системная склеродермия с висцеральными проявлениями
Амилоидоз
Лимфопролифератиные заболевания

 

Патофизиология диареи

Принято выделять четыре патофизиологичеких типа диареи: секреторную, осмотическую, моторную и экссудативную [2,4,6,10,12].

Секреторная диарея - обусловлена прямой стимуляцией секреции (цАМФ-зависимой) воды и электролитов в просвет тонкой и/или толстой кишки при действии секреторных агентов. К числу последних могут быть отнесены бактериальные токсины (холерный, сальмонелезный, термостабильный токсин кишечной палочки, шигелл, стафилококка и др.), вирусы, простагландины, некоторые интестинальные пептиды и биоамины (вазоактивный интестинальный нептид - ВИП, гастрин, серотонин). Классическим примером секреторной диареи является холера. При секреторной диарее не только увеличивается кишечная секреция, но и уменьшается всасывание жидкости и электролитов. Характер стула - водянистый, многократный, большого объема (800-1000 мл и более).

Осмотическая диарея - связана с нарушением полостного или мембранного пищеварения и накоплением в просвете кишки осмотически активных нутриентов (атрофический гастрит со снижением секреции, резекция желудка, демпинг-синдром, панкреатит, ферментопатии, целиакия, билиарная недостаточность и др.) или приемом осмотических слабительных. Это вызывает выход воды в полость кишки по осмотическому градиенту и увеличение массы жидкого химуса. Характер стула - жидкий или кашицеобразный, объемом 300-600 мл, частотой 2-4 раза в сутки, возможна связь с едой.

Моториая диарея может быть двух видов. Чаще всего она связана с возрастанием двигательной пропульсивной активности вследствие усиления стимулирующих моторику регуляторных влияний (серотонин, могилин, холецистокинин). Возможна связь со стрессом. Такой вариант моторной диареи типичен для СРК, функциональной диареи. Характер стула - полуоформленый, небольшими порциями, объем не более 300 мл.

Как дополнительный компонент моторная диарея может присутствовать при диареях с другим патофизиологическим механизмом, например, после резекции желудка, при демпинг-синдроме, синдроме короткой кишки, вследствие стимуляции рецепторов кишечной стенки большим объемом непереваренных каловых масс.

Другой вариант моторной диареи гипотонический со снижением тонуса кишечной стенки, что характерно для диабетической энтеропатии [3]. Энтеропатия - это, по сути дела, одно из проявлений нейропатии, свойственной сахарному диабету. При этом происходит холинергическая денервация тонкой и толстой кишки, нарушающая тонический и пропульсивный компоненты моторики. В тоже время адренергическая денервация вызывает нарушение всасывания и избыточную секрецию воды и электролитов в просвет кишки, т.е. присоединяется секреторный компонент диареи. Именно смешанные механизмы делают диарею при диабетической энтеропатии рефрактерной к лечению. Ослабление кишечной моторики сопровождает осмотическую диарею при таких заболеваниях, как системная склеродермия с висцеральными проявлениями, амлоидоз.

Экссудативная диарея обычно обусловлена воспалением и изъязвлением слизистой оболочки толстой кишки (язвенный колит, болезнь Крона, ишемический колит, дивертикулярная болезнь, инвазивные инфекции, туберкулез) с выделением в просвет крови, слизи, гноя, белкового экссудата. Если к доминирующему экссудативному компоненту диареи не присоединяется секреторный, то стул жидкий, скудный (в пределах суточной нормы) с небольшим количеством каловых масс или без них. Основные причины развития разных патофизиологических типов диареи суммированы в таблице 2.

 

Таблица 2. Причины развития разных типов диареи

Тип диареи Причины возникновения Секреторная Бактериальные и вирусные кишечные инфекции
Гормональноактивные опухоли (карциноид, ВИПома, гастронома и др.)
Избыточный бактериальный рост в тонкой кишке и ранняя деконъюгация желчных кислот
Лекарственные (секреторные слабительные, препараты простагландинов)
Распространенные формы воспалительных заболеваний кишечника
Соли желчных кислот, гидроокиси жирных кислот Осмотическая Нарушение переваривания и всасывания любого генеза (ферментопатии, панкреатическая недостаточность, целиакия, демпинг-синдром, интестинальная ишемия)
Избыточный бактериальный рост в тонкой кишке
Осмотические слабительные Моторная (гиперкинетическая) СРК, функциональная диарея
Демпинг-синдром Моторная (гипотонитеская) Диабетическая энтеропатия
Склеродермия
Амилоидоз
Постваготомическая диарея Экссудативная Воспалительные заболевания кишечника (язвенный колит, болезнь Крона)
Ишемический колит
Лучевой колит
Опухоли толстой кишки
Дивертикулярная болезнь
Острые кишечные инфекции (инвазивные-бактериальная и амебная дизентерия)
Туберкулез

 

Частой причиной развития диареи разного механизма является длительный прием лекарственных препаратов. Так, например, хорошо известны антибиотикоассоциированная диарея и антибиотикоассоциированный колит (псевдомембранозный), вызванные размножением Clostridium difficile на фоне подавления роста нормальной микрофлоры. Эта диарея, по существу, является смешанной - экссудативной и секреторной. Диарея, вызванная пропроналолом - моторно-секреторная. Слабительные разных групп вызывают секреторную или осмотическую диарею, магний-содержащие антациды - осмотическую. Перечень лекарственных препаратов, способных вызвать острую или хроническую диарею, выглядит следующим образом:

- антибиотики;

- цитостатики и иммуносупрессоры;

- колхицин;

- нестероидные противовоспалительные средства (НПВС);

- наперстянка;

- хинидин;

- пропроналол;

- амилорид;

- триамтерен;

- секреторные слабительные (препараты сенны, крушины, бисакодил);

- осмотические слабительные (солевые, ксилит, сорбит, маннитол, глицерин);

- препараты простагландинов;

- магний-содержащие антациды;

- препараты желчных кислот (хено- и урсодеоксихолевая кислоты);

- литий.

 

Характеристика антидиарейных средств

Правильный выбор антидиарейного средства зависит не только от точного диагноза, но и от понимания механизмов диареи при данном заболевании, а также механизмов действия лекарственных препаратов. Основные группы антидиарейных препаратов представлены в таблице 3.

 

Таблица 3. Основные группы антидиарейных средств

1. Антибактериальные препараты (разные группы) 2. Энтерол (Saccharomyces boulardii) 3. Препараты В. subtilis и В. Cereus
Бактисуптил
Споробактерин 4. Ферментные препараты
Креон
Панцитрат
Мезим 5. Ингибиторы кишечной моторики
Опиаты (лоперамид)
Аналоги соматостатина (октреотид)
Холинолитики
Антагонисты 5-НТ3 серотониновых рецепторов (ондансетрон, алосетрон, цилансетрон) 6. Ингибиторы кишечной секреции
Опиаты (лоперамид)
Аналоги соматостатина (октреотид)
Ингибиторы синтеза простагландинов (НПВС) 7. Вяжущие средства, адсорбенты
Смектит
Препараты белой глины (каолин, аттапульгит)
Препараты висмута
Лигнин
Поливидон
Отруби 8. Стимуляторы абсорбции
Аналоги соматостатина (октреотид)
Кортикостероиды 9. Оральные регидратанты (регидрон) 10. Альфа-адренергические агонисты (клонидин) 11. Пробиотики
Бифидосодержащие (бифиформ, бифилонг, пробифор)
Лактосодержащие (лактобактерин, аципол, ацилакт)
Микробные метаболиты (хилак форте) 12. Препараты других групп
Ингибиторы энкефалиназ
Блокаторы хлоридных каналов
Берберин

 

Применение антибактериальных препаратов (с учетом чувствительности возбудителя) при бактериальных кишечных инфекциях традиционно и не требует дополнительных комментариев. Вирусные и энтеротоксигенные инфекции не предполагают назначения антибиотиков.

Хорошим антидиарейным лечебным эффектом при секреторных бактериальных и вирусных диареях обладает Энтерол, препарат на основе сахаросбраживающего дрожжевого грибка Saccharomyces boulardii [7].Механизм действия Энтерола определяется его прямым антимикробным действием в отношении целого ряда возбудителей кишечных инфекций, условно-патогенных микроорганизмов и простейших: Salmonella typhimurium, Yersinia enterocolitica, Escherichia coli, Clostridium difficile, Shigella dysenteriae, Entamoeba histolitica, Lambliae, Candida albicans, Candida krusei, Candida pseudotropicalis, Klebsiella pneumoniae, pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus и др. Кроме того, препарат оказывает антитоксическое действие в отношении бактериальных цито- и энтеротоксинов. Противовирусная активность Энтерола связана со способностью Saccharomyces boulardii повышать местную иммунную защиту кишечника, усиливать синтез IgA и компонентов других иммуноглобулинов. Помимо перечисленных эффектов, препарат оказывает трофическое действие (высвобождение спермина, спермидина) и повышает ферментативную активность кишечника (усиливает продукцию сахаридаз), что очень важно при повреждающем действии бактерий и вирусов на слизистую оболочку, способствует улучшению пищеварения и уменьшению осмотического компонента диареи. Таким образом, Энтерол обладает комплексным антидиарейным действием и может применяться как основное или дополнительное средство при бактериальной, вирусной и осмотической диарее.

Препараты на основе сенной палочки В. subtilis (Споробактерин, Биоспорин, Бактиспорин) и сходного микроорганизма В. cereus (Бактисубтил) также обладают антимикробной активностью и могут использоваться при бактериальных инфекциях при невозможности приема антибиотиков или для селективной деконтаминации тонкой кишки при синдроме избыточного бактериального роста. Споры этих бактерий, превращаясь в толстой кишке в активные формы, вырабатывают в процессе жизнедеятельности кислые метаболиты - органические кислоты. При этом рН сдвигается в кислую сторону и подавляется рост патогенных и условно-патогенных микроорганизмов.

Ферментные препараты, не будучи в полном смысле слова антидиарейными, являются базисными средствами для лечения осмотической диареи, вызванной нарушением полостного (в первую очередь) и мембранного пищеварения.

Ингибиторы кишечной моторики и секреции включают препараты разных групп. Так как мышечный тонус и пропульсивная активность кишечника находятся под холинергическим контролем, то холинолитики хорошо ингибируют моторику и вызывают мышечную релаксацию. Их прием, однако, ограничен короткими курсами из-за широкого спектра хорошо известных побочных эффектов.

Лоперамид - наиболее эффективный в настоящее время препарат с антидиарейным действием, причем его антидиарейный эффект обусловлен ингибированием как моторного компонента диареи, так и кишечной секреции [4,11]. Лоперамид относится к группе синтетических опиатов, но связывается только с периферическими опиатными рецепторами, не обладает системным наркотическим действием и не проникает через гематоэнцефалический барьер. Это объясняется особенностями его биотрансформации при первом прохождении через печень и отсутствием активных метаболитов в крови. Лоперамид может быть с успехом использован при моторной диарее с усилением перистальтики (СРК и функциональная диарея), но не эффективен при диабетической энтеропатии, склеродермии, амилоидозе. Боле того, в этих ситуациях он может усилить диарею. При секреторной диарее лоперамид также очень эффективен в связи с наличием у него антисекреторного опиатоподобного действия. При инфекционной диарее препарат следует назначать с осторожностью, так как задержка инфекционного агента в организме усиливает диарею и интоксикацию. Лоперамид хорошо купирует диарею при болезни Крона, но при язвенном колите его не рекомендуют назначать из-за блокирующего действия на тонус кишечной стенки и опасности развития токсической дилатации.

Соматостатин и его синтетические аналоги (октреотид) обладают одновременно и моторной, и антисекреторной активностью [2,5,7]. Соматостатин уникален и универсален по способности ингибировать регуляторные пептиды, стимулирующие как моторику, так и кишечную секрецию (ВИП, гастрит, серотонин, мотилин, холецистокинин и др.). Кроме того, он оказывает прямое стимулирующее воздействие на всасывание воды и электролитов в кишечнике [5,7]. Благодаря разностороннему действию, препараты соматостатина можно использовать во всех случаях секреторной, моторной и осмотической диареи, особенно при заболеваниях, имеющих комбинированный механизм развития диареи и рефрактерных к другим видам лечения (демпинг-синдром, болезнь Крона, диабетическая энтеропатия, диарея при СПИДе, после лучевой терапии или химиотерапии) [2].

Антагонисты 5-НТ3 серотониновых рецепторов (ондансетрон, алосетрон, цилансетрон) проходят в настоящее время разные стадии клинических испытаний при лечении функциональных диарей моторного генеза (CPK), однако их клиническая эффективность пока не доказана.

Кортикостероиды, не являясь антидиарейными средствами, способны, однако, в небольших дозах стимулировать абсорбцию элетролитов и опосредованно воды за счет блокирования кишечной Nа+/К+-АТФазы. Преднизолон в дозе 15-20 мг может применяться при синдроме мальабсорбции разного генеза для улучшения всасывания [11].

Активная оральная регидратация солевыми растворами является обязательным компонентом лечения при всех видах секреторной диареи, так как уменьшает секрецию и улучшает всасывание.

Вяжущие средства и сорбенты представляют большую разнородную группу препаратов, объединенную общим механизмом действия - способностью сорбировать жидкость, токсины и газ в кишечнике. Эти средства используются как симптоматические практически при всех секреторных диареях и при выраженном метеоризме [4]. Наибольшей сорбционной поверхностью обладает смектит, состоящий из трехслойных чешуек, способных сорбировать частицы разных размеров, в т.ч. вирусы, некоторые бактерии (кампилобактер), малые и средние молекулы, жидкость и газ. Кроме того, смектит оказывает на слизистую оболочку кишечника цитопротекцивное действие [3]. Благодаря этому, спектр применения смектита очень широк, включая вирусные и бактериальные диареи, воспалительные заболевания кишечника. При СРК смектит не оказывает антидиарейного эффекта, так как диарея при этом синдроме не имеет секреторного компонента. Однако достигаемая при его применении сорбция газов значительно уменьшает явления метеоризма и облегчает самочувствие больного.

Не показан прием смектита и других сорбентов при осмотических диареях, обусловленных нарушением переваривания и всасывания, так как дополнительная сорбция нутриентов может способствовать прогрессированию синдрома мальабсорбции.

Агонист a-адренорецепторов клонидин оказывает антидиарейное действие при снижении адренергической иннервации и эффективен, в частности, при диабетической энтеропатии. Кроме того, препарат стимулирует абсорбцию натрия и хлоридов, а также блокирует секрецию ионов хлора, т.е. может быть использован при секреторных диареях как симптоматическое средство. Гипотензивный эффект клонидина при этом выражен незначительно [11].

Ингибиторы энкефалиназ, блокаторы хлоридных каналов и берберии теоретически считаются антидиарейными препаратами, но их эффективность не доказана [11].

Пробиотики в качестве дополнительного средства могут быть использованы в случаях присоединения к диарее синдрома избыточного бактериального роста. Это может происходить при диарее любого генеза и практически всегда усиливает диарейный синдром. Механизм такого явления имеет сложный характер, способствует рефрактерности диареи к лечению и складывается из следующих компонентов [1]:

прямое повреждающее действие микробных токсинов на структуру и активность мебранных ферментов, что приводит к нарушению мембранного гидролиза нутриентов и осмотической диарее; стимуляция микробными токсинами секреции воды и электролитов энтероцитами, увеличение секреции, снижение абсорбции и развитие секреторной диареи; преждевременная деконъюгация желчных кислот в тонкой кишке, приводящая к нарушению эмульгирования жиров, снижению перевариваюшего действия панкреатической липазы на триглицериды, стеаторее и осмотической диарее.

Ниже приведены алгоритмы лечения диареи с различными патофизиологическими вариантами развития (табл. 4).

 

Таблица 4. Алгоритмы лечения разных видов диареи

Вид диареи Рекомендуемая терапия Секреторная острая бактериальная Антибактериальные средства с учетом чувствительности возбудителя
Энтерол (при невозможности назначить антибиотики)
Активная регидратация
Смектит или другие сорбенты
Лоперамид (?) Секреторная вирусная или знтеротоксигенная (стафилококк) Энтерол
Активная регидратация
Смектит или другие сорбенты
Лоперамид Секреторная гормональная (ВИПома, карциноид, гастринома, медуллярная карцинома щитовидной железы) Аналоги соматостатина НПВС Осмотическая Элиминационная диета при ферментопатиях, целиакии
Отказ от слабительных с осмотическим действием (солевые, ксилит, сорбит, маннитол, глицерин)
Ферментные препараты
Пробиотики Моторная Ингибиторы кишечной моторики
- лоперамид
- холинолитики
- аналоги соматостатина
- антагонисты 5-НТ3 серотониновых рецепторов(?)
- смектит (для купирования метеоризма) Экссудативная Противоспалительные (стероиды, иммуносупрессоры) и/или антибактериальные средства в зависимости от заболевания
Вяжущие препараты
Сорбенты

 

При большинстве заболеваний и патологических состояний диарея обычно имеет смешанные механизмы, среди которых можно выделить доминирующие и дополнительные. Сложность лечения диареи и ее рефрактерность к терапии связаны, обычно, с неправильной трактовкой этих механизмов.

 

Таблица 5. Варианты смешанных диарей и подходы к лечению

Патология Механизмы диареи Лечение основные дополнительные базисное симптоматическое Демпинг-синдром осмотический моторный секреторный ферменты октреотид Лоперамид холинолитики пробиотики Болезнь Крона тонкой кишки экссудативный Секреторный осмотический Кортикостероиды антибактериальные препараты Лоперамид смектит ферменты Язвенный колит экссудативный секреторный Аминосалицилаты кортикостероиды смектит СПИД секреторный экссудативный противовирусные средства Октреотид смектит Диабетическая энтеропатия моторный (с гипотонией) секреторный осмотический Клонидин смектит Ферменты пробиотики Синдром короткой кишки Осмотический моторный секреторный Ферменты лоперамид Пробиотики смектит

 

Можно привести несколько клинических примеров сложной природы диареи и соответствующих подходов к ее лечению (табл. 5). Так, например, диарея при демпинг-синдроме обусловлена доминирующими осмотическим и моторным компонентами, связанными с нарушением переваривания на уровне желудка и двенадцатиперстной кишки и поступлением в тонкую кишку высокоосмолярного содержимого большого объема. Дополнительный секреторный компонент обусловлен выработкой биологически активных пептидов и аминов (ВИП, серотонин), стимулирующих кишечную секрецию. Кроме того, серотонин усиливает кишечную моторику. Потенцирующее влияние на секреторный и осмотический компоненты диареи оказывает обычно развивающийся синдром избыточного бактериального роста.

При болезни Крона и язвенном колите ведущей является экссудативная диарея вследствие иммунного воспаления и изъязвления слизистой оболочки, что требует противовоспалительной базисной терапии. Но при поражении тонкой кишки также нарушается структура мембранных ферментов и присоединяется синдром избыточного бактериального роста, определяющий дополнительные осмотический и секреторный компоненты диареи и требующий симптоматического подбора антидиарейных средств.

Суммируя вышеизложенное, можно сказать, что алгоритм лечения любой диареи должен включать следующие обязательные этапы:

верификация диагноза и идентификация основных механизмов диареи; устранение причины диареи, если это возможно (коррекция негативных лекарственных влияний, отказ от алкоголя и др.); лечение основного заболевания, вторичным симптомом которого является диарея (сахарный диабет, тиретоксикоз, склеродермия, уремия и др.); лечение основного заболевания (этиотропная или патогенетическая терапия), ведущим симптомом которого является диарея (кишечные инфекции, болезни тонкой и толстой кишки, панкреатит и др.); выбор дополнительного симптоматического антидиарейного средства.

Именно такой подход, с нашей точки зрения, определяет успех лечения.

 

Постоянная ссылка на материал:

Синдром диареи в практике гастроэнтеролога: патофизиология и дифференцированный подход к лечению

Оценка заметки


Эротические фантазии мужчин и женщин отличаются

Воплощать или не воплощать свои сексуальные фантазии - вопрос очень скользкий, который может стать камнем преткновения в отношениях между партнерами.

Основная проблема в том, что эротические мечты мужчин существенно отличаются от фантазий женщин, причем не только своим характером, но и тяжестью последствий.

Так, женщина в течение 15 лет может жить под одной крышей со своим любимым муженьком и при этом воображать себя восточной принцессой, попавшей в гарем к могущественному господину - или что-то вроде этого. Короче говоря, для женщины сексуальная фантазия - это чаще всего нечто невозможное в реальной жизни, это не то, чего она ожидает. В большинстве случаев женщины вообще не хотят, чтобы их фантазии стали реальностью.

Не секрет, что женщины часто фантазируют об изнасиловании, однако это абсолютно не значит, что эту свою потаенную идею они хотят воплотить в жизнь. Женщины находят мысль об изнасиловании сексуальной лишь по той причине, что она помогает им преодолеть внутренние комплексы. К тому же, изнасилование в женском представлении не имеет ничего общего с реальным изнасилованием, со всей болью, жестокостью и унижением.

К тому же, в отличие от мужчин, женщины предпочитают скрывать свои похотливые мысли от партнера. Даже если их сексуальные мечты не выходят за рамки приличия, дамы обо всем промолчат, чтобы, не дай бог, не ранить чувства своего любовника и не намекнуть, что он плох в постели.

Таким образом, в большинстве своем женские фантазии безобидны - они помогают дамам наслаждаться сексом в полной мере и при этом не ощущать чувства вины, как бы порочны ни были их скрытые желания... к тому же, фантазии - это только фантазии.

Однако если женщина все-таки поделится с партнером своими эротическими желаниями о скрытых фантазиях, может произойти неприятный конфуз, поскольку мужчины склонны относиться к фантазиям такого рода иначе. Если вы спросите представителя сильного пола о его потаенных желаниях, он скорее всего, расскажет вам о том, что бы он очень хотел осуществить на практике - если осмелится.

У мужчин все проще и приземленней, их фантазии - это не мечты об экзотических ситуациях, а скорее страстное желание исполнить неизведанную сексуальную технику, особенно, если она не особенно нравится партнерше. Рассказывая о своих фантазиях, истинный самец поведает вам об оральном или анальном сексе, о садо-мазо или о сексе с двумя женщинами одновременно.

В большинстве случаев претворение таких фантазий в жизнь, особенно, когда партнерша против, - ужасная ошибка, поскольку в отличие от людей в мечтах, реальные люди вовлечены в свои чувства и эмоции. Включение кого-то еще в сексуальную жизнь пары, даже если это всего лишь проигрывание эротической фантазии или секс втроем, может привести к ужасным последствиям: к ревности, подозрительности, в конце концов, к стыду - которые могут испортить все удовольствие от секса в дальнейшем.

Если вы заставляете партнера попробовать садомазохистские игры или какие-то другие извращения, которые ему неприятны, это доказывает, что в ваших отношениях есть глубинная, неразрешенная проблема. Если вы действительно любите человека, вы не будете заставлять его делать неприятные ему вещи, даже ради собственного удовольствия, сообщает News.rin.

Если ваш партнер требует, чтобы вы исполнили его эротическую фантазию, которая вам неприятна, хорошенько подумайте - может, все-таки стоит один раз поэкспериментировать. Главное, чтобы при этом вы не испытывали боли и унижения. До тех пор, пока вы не узнаете своего партнера достаточно хорошо, вы должны придерживаться безопасного секса. В крайнем случае старайтесь не попадать в такие места, где вы не сможете позвать на помощь. Если ваш любовник действительно заботится о вас, он поймет ваши опасения.

Естественно, вы не должны соглашаться участвовать в исполнении эротических фантазий, когда вас связывают и затыкают вам рот кляпом, завязывают глаза и надевают вам что-нибудь на голову, если, конечно, вы сами этого не хотите или если у вас уже длительные и доверительные отношения с партнером.

В конечном счете серьезные конфликты касательно сексуальных фантазий - это проблема отношений в целом. Запомните, любящий вас партнер никогда не будет вас расстраивать, заставляя участвовать в его эротических фантазиях, которые вы считаете омерзительными или неприятными.

Постоянная ссылка на материал:

Эротические фантазии мужчин и женщин отличаются

Оценка заметки


Электрические зубные щётки ничем не лучше обычных

Группа исследователей во главе с доктором Крисом Дири (Chris Deery) из Эдинбургского стоматологического института (Edinburgh Dental Institute) проанализировали опубликованные за последние 40 лет материалы об использовании обычных и электрических зубных щёток.

По результатам 29 испытаний с участием более 2 тысяч человек выяснилось, что старомодные ручные щётки так же хороши для чистки, как электрические. С зубным налётом и воспалением десён обычные щётки справляются ничуть не хуже.

Только один тип электрических щёток немного лучше, чем ручные. Это щётки с чистящей головкой, вращающейся в разных направлениях. И то – преимущество мизерное, 6-11%.

Кроме этого, отмечается, что электрощётки могут быть полезны для людей с ограниченными возможностями м маленьких детей, которые не любят чистить зубы, но могли бы заинтересоваться новинкой.

Напомним, что, по результатам опроса, зубная щётка победила автомобиль, компьютер, мобильный телефон и микроволновую печь. Американцы признали, что зубная щётка – это изобретение жизненной необходимости.

Постоянная ссылка на материал:

Электрические зубные щётки ничем не лучше обычных

Оценка заметки


Курение усугубляет отрицательное воздействие нарушений липидного профиля на риск ИБС

Курение усугубляет отрицательное воздействие повышенного общего холестерина и сниженного ЛПВП на риск ИБС, но не риск инсульта.

Koshi Nakamura (Kanazawa Medical University, Ishikawa, Япония) с соавторами проанализировали результаты исследований APCSC, продолжительностью 4 года, в которое включили 34 когортных исследования Азиатско-тихоокеанского региона с участием 352 99 лиц, средний возраст 47 лет. Исходно курили 34% участников исследования.

У курильщиков риск осложнений ИБС достоверно увеличивался на 16% на каждый 1,06 ммоль повышения общего холестерина и на каждые 0,40 ммоль/л снижения ЛПВП по сравнению с некурящими.

Heart 2009; Advance online publication.

Постоянная ссылка на материал:

Курение усугубляет отрицательное воздействие нарушений липидного профиля на риск ибс

Оценка заметки


Открыт наследственный фактор, способный предохранить ребенка от двух опаснейших заболеваний - церебральной малярии и острой малярийной анемии

В лондонском журнале Lancet опубликовано сообщение об открытии наследственного фактора, способного предохранить ребенка от двух опаснейших заболеваний - церебральной малярии и острой малярийной анемии. Исход этих болезней во многом определяется интенсивностью выработки организмом больного окиси азота, которая служит для иммунной системы средством борьбы с болезнетворными микроорганизмами.

Для синтеза окиси азота необходим фермент, структура которого кодируется соответствующим геном. Медики из США, Австралии, Танзании и Кении выяснили, что существует разновидность этого гена, которая увеличивает его работоспособность. Обладатели такой версии гена болеют и церебральной малярией, и малярийной анемией в несколько раз реже, чем остальные дети.

Постоянная ссылка на материал:

Открыт наследственный фактор, способный предохранить ребенка от двух опаснейших заболеваний - церебральной малярии и острой малярийной анемии

Оценка заметки


Заболевания желудочно-кишечного тракта

Роберт Маккарисон, описавший в начале XX века обычаи народа хунза, рассказывает о том, как был удивлен, когда обнаружил, что это племя, живущее в тяжелых условиях гималайского высокогорья, отличается необычайно крепким здоровьем. В частности, о том, что у них есть живот, хунзы вспоминают только тогда, когда голодны!

Свои замечания (к лекции 1921 года) Маккарисон заканчивает словами: «Поистине их пышущий здоровьем желудочно-кишечный тракт явил, после моего возвращения на Запад, разительный контраст с регулярными жалобами на диспепсию и колиты в нашем высокоцивилизованном обществе».

За 75 лет ничего не изменилось! А если и изменилось, то в худшую сторону, поскольку лекарств от расстройств пищеварения сейчас продается больше, чем когда-либо.

Маккарисон продолжал: «Вряд ли хотя бы один из тысячи видел консервированного лосося, шоколад или детскую смесь, а за год сахара в их страну ввозится меньше, чем потребляет за день в этом городе [Питтсбурге] гостиница среднего размера».».

Какое отношение все это имеет к проблемам пищеварения? Так ведь с пищеварительной системы все и начинается. Нарушится ее работа — нарушится и все остальное.

Постоянная ссылка на материал:

Заболевания желудочно-кишечного тракта

Оценка заметки


В баранине нашли прионы

Французским ученым впервые удалось выделить прионы из баранины. Выделенные белки относятся к тому же классу, что и возбудители болезни \коровьего бешенства\, но не представляют угрозы для человека, вызывая у овец болезнь \скрепи\. Внимания заслуживает сам факт того, что прионы нашли в мышечной ткани, которую человек употребляет в пищу.

Ученые в статье в журнале Nature Medicine специально заострили внимание на том, что опасности для человека практически нет. \Риск передачи от овцы человеку очень, очень низкий\, - отметил автор исследования Оливье Андреолетти (Olivier Andreoletti) из Национального ветеринарного колледжа в Тулузе. Содержание прионов в мышцах обследованных животных было в пять тысяч раз ниже, чем в мозге.

Как рассказали ученые, несмотря на то, что симптомы скрепи были описаны несколько веков назад, не было зарегистрировано ни одного случая передачи человеку. Более того, за 40 лет так и не удалось экспериментально заразить этим заболеваниям животных, вводя измельченную мышечную ткань инфицированного животного здоровому.

Эксперт в области изучения прионов Джузеппе Легнэйм (Giuseppe Legname) из Университета Калифорнии в Сан-Франциско согласился с тем, что содержание прионов очень мало, однако отметил, что открытие, несомненно, должно послужить предупреждением. Он уже обнаруживал прионы в мышцах мышей, позже швейцарские ученые находили их в мышцах человека.

Доктор Пол Браун из Национального института здравоохранения США, уже многие годы изучающий прионы, отметил, что новость его не удивила. \За последние несколько лет чувствительность теста иммуноблоттинга настолько повысилась, что прионы начинают находить везде\, - отметил он, добавив, что полагает, что в ближайшее время его найдут и в мышцах крупного скота.

Тем не менее, он уверен, что само мясо не представляет опасности, да и вряд ли могло стать причиной эпидемии болезни Крейтцфельда-Якоба в Великобритании. По его мнению, основная причина в механических способах отделения мяса от костей, когда в конечный продукт попадает ткань спинного мозга, где содержание прионов во много раз больше.

Постоянная ссылка на материал:

В баранине нашли прионы

Оценка заметки


Запрет сигарет сразу сделает людей здоровыми

Запрет на курение оказывает немедленный положительный эффект на здоровье населения. Это подтверждается интересным наблюдением, сделанным в небольшом американском городке, где с июня по ноябрь 2002 года действовали правила, запрещающие курение в общественных местах и на рабочем месте. Врачи заметили резкое снижение числа сердечных приступов.

Врачи фиксировали число поступающих в больницы с инфарктом миокарда в городе Хелена (Helena) и за его пределами в течение шести месяцев запрета. Они сравнивали полученные цифры с данными за аналогичный период в другие годы наблюдения – с 1998 по 2003. Оказалось, что в городе число поступлений с инфарктами сократилось на 40 процентов.

Если в обычные годы с июня по ноябрь в городе в больницы попадали в среднем 40 человек с сердечными приступами, то в 2002 году их число составило всего 24. При этом какого-либо изменения в частоте инфарктов за пределами города отмечено не было. Авторы добавили, что данные предварительные, делать окончательное заключение можно только после дополнительных исследований.

Проведенные ранее исследования показали, что пассивное курение на рабочем мессе или дома увеличивает риск инфаркта на 30 процентов. Данная работа продемонстрировала, что запрет курения позволяет не только избавиться от долгосрочных негативных последствий пассивного курения, но и достичь быстрого эффекта.

Постоянная ссылка на материал:

Запрет сигарет сразу сделает людей здоровыми

Оценка заметки


Рыжеволосые реагируют на медикаменты иначе, чем люди с другим цветом волос

Среди анестезиологов широко распространено убеждение, что люди с рыжими волосами реагируют на медикаментозную терапию по другому, чем лица с другим цветом волос. Сейчас появились данные, что в этой байке есть доля правды. В исследовании, которое опубликовано в августовском номере Anesthesiology сделана попытка проверить эту парадигму.

Исследователи из университета Луисвилля (Кентукки) изучали реакцию на анестезию у рыжеволосых женщин. Группой контроля служили темноволосые дамы. Двадцати здоровым добровольцам (десять рыжеволосых и десять брюнеток) была проведена стандартная ингаляционная анестезия десфлюраном (desflurane).

Исследованию подвергались только женщины, что бы исключить влияние гендерных факторов на анестезию. Более того, все женщины находились в одной фазе менструального цикла, чтобы исключить влияние гормональных факторов на чувствительность к анестетикам.. После того, как был достигнут стабильный уровень наркоза, на область ноги действовали дозированным электрическим разрядом.. По данным исследователей интенсивность электрического удара была недостаточной чтобы разбудить или обеспокоить пациента. В том случае, если отмечалось движение, уровень дозы ингаляционного анестетика увеличивался до тех пор, пока реакция на электрический разряд не исчезала. Ученые заметили, что доза анестетика у рыжеволосых для получения эффекта была на 20% выше, чем для женщин с другим цветом волос. Полученные данные имели высокую статистическую достоверность.

Авторы подчеркивают, что рыжий цвет волос связан со специфической генетической мутацией, которая приводит не только к нарушению регуляции меланогенеза, но и к изменениям свойств центральной нервной системы. Взаимосвязь особенностей цвета волос и чувствительности к анестезии подтверждена и в эксперименте на животных. Белым мышкам требовалась меньшая доза анестетиков по сравнению с их собратьями с нормальным цветом шкурки. Авторы планируют продолжить свои интересные исследования.

Постоянная ссылка на материал:

Рыжеволосые реагируют на медикаменты иначе, чем люди с другим цветом волос

Оценка заметки


Патология тазобедренных суставов у детей

Врожденный вывих бедра - самая частая из врожденных деформаций опорно-двигательного аппарата. Этот порок развития распространяется на все элементы тазобедренного сустава: вертлужную впадину, головку бедренной кости с окружающими мышцами, связками, капсулой и заключается в недоразвитии этих тканей.

ПАТОЛОГИЯ ТАЗОБЕДРЕННЫХ СУСТАВОВ

Врожденный вывих бедра - самая частая из врожденных деформаций опорно-двигательного аппарата. Этот порок развития распространяется на все элементы тазобедренного сустава: вертлужную впадину, головку бедренной кости с окружающими мышцами, связками, капсулой и заключается в недоразвитии этих тканей. Формирующийся врожденный вывих бедра встречается у 5 на 1000 детей. Частота врожденного вывиха бедра неодинакова в различных странах, так как зависит от климатических природных условий и национальных обычаев. Так, в Грузии в некоторых районах она достигает 9% на 1000 детей из-за традиционного тугого пеленания младенцев и совсем не встречается у негритянского населения Африки, в Корее, Вьетнаме и вообще на территории всего Индокитайского полуострова, где благодаря жаркому климату детей туго не пеленают.

Односторонний вывих встречается чаще двустороннего. При этом, по данным разных авторов, частота двустороннего вывиха колеблется от 20 до 50%. При одностороннем вывихе левосторонний в 1,5-2 раза бывает чаще правостороннего. У девочек врожденный вывих бедра встречается в 5 раз чаще чем у мальчиков.

Этиология и патогенез

По вопросу о причинах развития дисплазии тазобедренных суставов имеется большое количество различных теорий. Многие из них представляют исторический интерес и не могут объяснить всего сложного патологического процесса.

В качестве этиологических факторов, приводящих к отклонению в нормальном развитии тазобедренного сустава и окружающих мышц, называют порок их первичной закладки. Подтверждение этой теории некоторые авторы видят в сочетании врожденного вывиха бедра с прочими врожденными деформациями. Другие авторы причиной возникновения врожденного вывиха бедра считают задержку развития нормального тазобедренного сустава во время внутриутробной жизни плода. Эти нарушения развития иногда пытаются объяснить колебаниями витаминного баланса, гормональными расстройствами и другими причинами.

В зависимости от того, в какой период антенатальной жизни головка бедра и вертлужная впадина начинают развиваться без тесного соприкосновения друг с другом, и проявляется различная степень нарушений. Это предположение не исключает истинного порока развития вертлужной впадины и головки, когда уже с первых дней постнатального периода обнаруживается сформированный вывих. Исключительно редкое возникновение такой аномалии соответствует редкости обнаружения у новорожденных, истинного, сформированного вывиха.

Исследования, проведенные совместно с Всесоюзным институтом акушерства и гинекологии (М.В. Волков, Р.Л. Горбунова, И.П. Елизарова, 1966), показали, что при обследовании матерей у большинства из них имелись либо сердечно-сосудистые заболевания (ревматический порок сердца), либо токсикозы беременности и нефропатия, сопровождающиеся нарушением белкового и солевого обмена как у матери, так и у плода.

У 50% всех обследованных имело место, тазовое предлежание плода. Относительное преобладание тазового предлежания в случаях врожденного вывиха тазобедренных суставов заставляет более тщательно обследовать развитие опорно-двигательного аппарата у детей при этом виде предлежания.

Механизм родового акта и характер акушерского пособия (способ Цовьянова и классическое ручное пособие) не оказывают влияния на возникновение врожденной патологии сустава, так как она наблюдается у 25 детей, рожденных путем кесарева сечения при соблюдении всех правил извлечения плода. Кроме того, вывих наблюдается и при головном предлежании.

Патогенез врожденного вывиха бедра связан с предшествующим предвывихом сустава, характеризующийся гипоплазией вертлужной впадины, ее уплощением, малыми размерами головки бедра и замедленным ее окостенением, поворотом верхнего конца бедра кпереди (антеторсией), аномалиями в развитии нервно-мышечного аппарата области тазобедренного сустава. Эти изменения подтверждаются патологоанатомическими данными: головка бедра в первые месяцы жизни ребенка смещена кнаружи и незначительно кверху. Постепенно с возрастом смещение кверху и кзади по подвздошной кости увеличивается, что сопровождается растяжением суставной сумки. Смещение головки бедра может быть незначительным при подвывихах и более выраженным при вывихах. Изменения наблюдаются со стороны формы и структуры уплощенной впадины, уменьшенной головки и суставных хрящей, суставной сумки, связок и мышц.

Вертлужная впадина обычно не только уплощена, но и вытянута в длину, ее верхнезадний край недоразвит, в результате чего крыша скошена и сверху отсутствует костный упор для головки бедра. Уплощение вертлужной впадины увеличивается еще за счет утолщения хрящевого слоя дна вертлужной впадины и развития на дне ее соединительной ткани. У более старших детей с формированием вывиха эти изменения увеличиваются: верхний свод может совсем исчезнуть, впадина принимает треугольную форму и становится более плоской; шейка бедра, развивающаяся при отсутствии упора, укорочена, ее шеечно-диафизарный угол остается тупым (135° вместо нормального 125°); лишенная упора шейка поворачивается кпереди.

Головка бедра бывает меньшей величины, деформированной, является позднее. У 25-30% детей, по данным Ф.Р. Богданова и Н.А. Тимофеевой, имеется макроскопическое изменение хряща головки бедра. При нагрузке на ногу с наличием вывиха бедра крыша вертлужной впадины еще более сглаживается. Из-за скольжения головки бедра кверху образуется желобок скольжения. Суставная капсула подвергается резким изменениям, она растягивается, следуя за смещающейся кверху и кзади головкой, иногда головка припаяна к сумке. Полость сустава бывает разделена на три части и имеет форму песочных часов. Одна часть - верхняя - окружает головку, вторая - уплощенную впадину и остается незаполненной; в ней развивается соединительная ткань. Между ними находится суженный перешеек сумки, препятствующий перемещению головки из верхнего отдела в нижний. Круглая связка бывает то хорошо, то плохо выражена; после 3-летнего возраста в половине случаев она отсутствует.

Диагностика и клиника

От времени, когда поставлен диагноз и начато лечение, зависит исход болезни. Он в геометрической прогрессии ухудшается с каждым месяцем, если лечение не проводится. Диагноз врожденного вывиха бедра следует ставить в условиях родильного дома. Для этого всех детей должен осматривать педиатр детской комнаты родильного дома, а при сомнениях - консультант-ортопед. В первые 3-4 недели жизни, а затем повторно, в возрасте 3 месяцев, ортопед осматривает в детской консультации всех грудных детей.

Значение диагностики дисплазий тазобедренных суставов в первые недели жизни ребенка огромно, но распознавание часто бывает затруднено и требует специального опыта и знаний.

Не случайно последние годы в Чехословакии всем детям до 3-месячного возраста делают рентгеновский снимок тазобедренных суставов, чтобы не пропустить трудно диагностирующийся случай дисплазий в тазобедренном суставе.

Диагностика дисплазий в первые месяцы жизни

В группу дисплазий тазобедренного сустава у детей раннего возраста входят такие заболевания как: врожденный предвывих, врожденный подвывих, врожденный вывих и рентгенологически незрелый тазобедренный сустав.

За последние годы достигнуты значительные успехи в деле раннего выявления и раннего лечения врожденных дисплазий у детей. Хорошей основой для ранней диагностики заболеваний является прочно налаженная связь между ортопедами и акушерами и педиатрами родильных домов.

Наиболее простой организационной формой раннего выявления врожденных дисплазий тазобедренного состава является систематический осмотр всех детей рождающихся в родильном доме. Несмотря на то, что клиника дисплазий в первые дни жизни ребенка крайне бедна симптомами, она вполне достаточна для того, чтобы при известном навыке своевременно диагностировать или заподозрить это заболевание.

Для правильной оценки результатов клинического исследования осмотр новорожденного необходимо проводить по специальной методике.

Наиболее частыми симптомами врожденных дисплазий тазобедренного сустава являются:

ограничение отведения в тазобедренных суставах; симптом соскальзывания, или щелчка (симптом Маркса-Ортолани); асимметрия складок на бедре и ягодичных складок сзади; определяемое на глаз укорочение нижней конечности; наружная ротация нижней конечности.

Эти симптомы необходимо искать и находить, так как они не всегда достаточно ясно выражены и для их выяснения нужны определенные навыки в обследовании ребенка.

У ребенка, лежащего на спине, наблюдается ограничение пассивного отведения ног, согнутых под прямым углом в тазобедренных и коленных суставах. Это наиболее ранний и постоянный признак врожденной патологии. Ограничение отведения с течением времени нарастает. При нормальных тазобедренных суставах отведение бедер будет почти полным; при наличии вывиха или недоразвития тазобедренного сустава всегда имеет место этот симптом. Резкое ограничение отведения наблюдается при сформированном вывихе и незначительное - при других дисплазиях тазобедренного сустава.

Ограничение отведения бедер возможно при спастическом параличе, мышечной контрактуре, наблюдаемой у новорожденных и в других суставах, а также при врожденной варусной деформации шейки бедра. Все эти заболевания должны быть исключены путем изучения состояния всех мышц и с помощью рентгенограммы тазобедренных суставов. Важно отметить, что физиологическая ригидность мышц новорожденного не бывает постоянной. В определенные моменты удается отвести бедра, чего не бывает при дисплазиях до вправления головки.

Очень важным, самым ранним, но непостоянным является симптом щелчка, или симптом соскальзывания описанный впервые в 1934 г. советским ортопедом В.О. Марксом, и независимо от него итальянским ортопедом Ортолани. Его также называют симптомом неустойчивости (А.П. Биезинь и К.А. Круминь). Сущность симптома заключается в том, что при отведении ножек происходит вправление вывиха, которое сопровождается щелчком, ощущаемым рукой исследующего врача. Иногда этот щелчок слышен на расстоянии. При приведении ножек к средней линии происходит повторное вывихивание головки бедра, также сопровождающееся щелчком и вздрагиванием ножки. Для выявления этого симптома существует специальная методика исследования новорожденного, при которой врач, сгибая обе ножки в тазобедренном и коленном суставах, большие пальцы располагает на внутренних, а другие пальцы - на наружных поверхностях бедер. Медленно, избегая форсированных движений, врач отводит бедра равномерно в обе стороны.

Следует отметить, что симптом Маркса-Ортолани как правило исчезает к 5-7-му дню жизни ребенка, но у некоторых детей при наличии мышечной гипотонии может сохраниться в течение первых месяцев жизни.

Асимметрия складок на бедре или неравномерное их число может также свидетельствовать о наличии дисплазий. На стороне дисплазии складок больше, они глубже, чем на здоровой стороне, и расположены проксимальнее.

Симптом этот не абсолютный и один, без других данных, не может приниматься к сведению, так как наблюдается лишь у 2/3 больных и может встречаться у здоровых детей. При осмотре сзади ягодичные складки бывают не на одном уровне. Этот симптом характерен для одностороннего вывиха бедра. Кроме того, у здоровых детей между бедрами и туловищем сзади имеются глубокие симметричные складки. Асимметрия этих складок или их отсутствие свидетельствует о наличии одно- или двустороннего вывиха.

Одним из симптомов дисплазий тазобедренного сустава может быть наружная ротация ноги на стороне вывиха.

Она хорошо видна, когда ребенок спит - на этот симптом обращают внимание сами матери. Видимое на глаз укорочение нижней конечности, характерное для высоких вывихов, может наблюдаться не только при явном одностороннем вывихе, а и при различных дисплазиях, даже двусторонних, но с разным расположением бедер по высоте. Определить длину и укорочение ног у грудных детей сантиметровой лентой трудно. О разнице в длине ног судят по различному расположению уровней коленных суставов, согнутых и приближенных к животу.

Все перечисленные симптомы могут наблюдаться вместе либо может иметь место лишь часть симптомов; в последнем случае лучше заподозрить врожденную патологию тазобедренного сустава и предпринять рентгенографию. Заподозренный, но не подтвердившийся вывих бедра укажет лишь на внимательность врача и вреда ребенку не принесет. Просмотренное же заболевание может сделать ребенка тяжелым инвалидом на всю жизнь.

Рентгенологическому методу исследования принадлежит значительная роль в диагностике дисплазий тазобедренного сустава у новорожденных. Во время рентгенографии ребенок лежит на спине с вытянутыми и приведенными ногами в положении некоторой ротации внутрь строго симметрично. Таз должен плотно прилегать к кассете. Необходима защита половых органов свинцовой пластинкой, которая при правильном ее положении не мешает рентгенографии.

При рентгенодиагностике заболеваний тазобедренных суставов следует учитывать, что у новорожденных отсутствуют ядра окостенения головок бедер, и необходимо помнить, что высота головки бедра равна ширине шейки бедра. Вертлужная впадина также является хрящевой и не дает контрастной тени. При чтении рентгенограммы особое значение придается состоянию верхнего края вертлужной впадины, взаимоотношениям верхнего конца бедра и вертлужной впадины. Важно учитывать также расположение хрящевой головки - насколько она выше и латеральное своего нормального положения.

При наличии врожденного вывиха бедра отмечается косое расположение верхнего края вертлужной впадины, а верхний конец бедра, в том числе предполагаемая, но еще не видимая на рентгенограмме хрящевая головка бедра, находится более кнаружи, но в некоторых случаях (даже если ребенок еще не стоит) выше, чем на здоровой стороне. Естественно, что при двустороннем вывихе рентгенодиагностика бывает затруднена из-за невозможности провести сравнение со здоровым суставом.

В этих случаях применяются специальные схемы, предложенные Омбреданом, Хильгенрейнером, Эрлахером, Путти, С.А. Рейнбергом и др. Такие схемы определенными линиями устанавливают нормальное расположение элементов тазобедренного сустава и соответственно позволяют определить смещение бедра по отношению к вертлужной впадине и определить степень этого смещения. Ранние рентгенологические симптомы врожденного вывиха бедра были впервые определены выдающимся болонским ортопедом Путти. В 1927г. он предложил классическую "триаду Путти":
1) повышенная скошенность крыши вертлужной впадины;
2) смещение проксимального конца бедра кнаружи и к верху относительно вертлужной впадины;
3) позднее появление и гипоплазия ядра окостенения.

Эти симптомы были дополнены в дальнейшем другими исследователями. Известный интерес представляет схема Путти для чтения рентгенограмм.

Так как ядро окостенения головки бедра появляется в норме в 4-6-месячном возрасте, а при дисплазиях - позже, к 9-10 месяцем, то у детей первых месяцев жизни, когда головка, кроме того, находится лишь латеральное, но не выше впадины, целесообразно использовать для оценки рентгенограммы схему Хильгенрейнера. Проводится горизонтальная линия через оба Y-образных хряща (линия Келлера); от наиболее высоко расположенной точки диафиза бедра проводят перпендикуляр h до пересечения с горизонтальной линией. Расстояние от основания Y-образного хряща до перпендикуляра h называется величиной d. Длина горизонтального отрезка d в норме бывает равна 1,2-1,5 см. также как и длина перпендикуляра h. При вывихе величина h уменьшается, a d увеличивается. От дна вертлужной впадины проводится линия, касательная к наиболее периферическому отделу крыши вертлужной впадины; образующийся угол (индекс) в норме у новорожденного равен 27-30° и у 2-летнего ребенка приближается к 20°. При наличии дисплазий сустава и отставании в развитии вертлужной впадины индекс увеличивается.

Для дисплазий тазобедренных суставов характерно не столько абсолютное увеличение этого угла, сколько наличие разницы в углах с обеих сторон, ярко свидетельствующее о пороке развития таза.

Схема, предложенная С.А. Рейнбергом, применяется у детей более старшего возраста. Проводятся три вертикальные линии: по средней линии тела, через верхнелатеральный край (выступ крыши) здоровой вертлужной впадины и на равном расстоянии от средней линии на стороне вывиха. В норме вертикальная линия проходит через диафиз бедра, а при вывихе - медиальнее. Горизонтальная линия также проводится через Y-образные хрящи. В норме головка бедра pаcположена медиальнее вертикальной и ниже горизонтальной линии, при вывихе - латеральнее и выше этих линий. У детей второго полугодия жизни обращают внимание на линию Шентона. В норме нижний контур шейки бедра переходит в верхнюю полуокружность запирательного отверстия, а при вывихе дугообразная линия отсутствует, так как появляется уступ из-за более высокого расположения нижнего контура шейки бедра.

Наибольшее распространение получила схема Омбредана, где учитывается положение головки по отношению к горизонтальной линии (линии Келлера) и расположение диафиза бедра (линии Омбредана) по отношению к вертикальной линии.

Таким образом, определенные навыки позволяют дать клинико-рентгенологическую оценку состояния тазобедренных суставов у детей первых недель жизни.

Диагностика и клиника врожденного вывиха бедра у детей старше года

Когда ребенок начинает стоять и ходить диагностика врожденного вывиха бедра представляет меньшие затруднения.

У детей после года одним из первых симптомов, заставляющим подумать о наличии врожденного вывиха бедра, является позднее начало ходьбы, хотя это симптом не абсолютный, а чаще встречающийся при наличии двустороннего вывиха, когда дети первые шаги делают в 14-15 месяцев. Характерна походка: отмечается либо какая-то неустойчивость или хромота при хождении в случае одностороннего вывиха либо переваливающаяся, утиная походка при двустороннем вывихе. Болевых ощущений, однако, больные не испытывают - ребенок остается веселым и проводит на ногах целый день. У детей этого возраста сохраняется часть симптомов, важных при ранней диагностике, только они проявляются более ярко. Конечность, где имеется вывих, находится в положении наружной ротации, что также видно во время сна. Имеется относительное укорочение конечности на стороне вывиха при отсутствии абсолютного укорочения.

Относительная длина конечности измеряется от передней верхней ости подвздошной кости до медиальной лодыжки, абсолютная - от большого вертела. Верхушка большого вертела располагается выше линии Розера-Нелатона, которая соединяет переднюю верхнюю ость подвздошной кости с седалищным бугром. На стороне вывиха также ограничено отведение бедра, но ротационные движения в тазобедренном суставе возможны в большем объеме, чем в норме (симптом Шассиньяка).

Важным классическим признаком сформированного вывиха является положительный симптом Тренделенбурга. В норме при опоре на здоровую ногу ягодица другой стороны приподнимается; в случае же врожденного вывиха при опоре на вывихнутую ногу ягодица другой стороны опускается (независимо от того, имеется вывих на этой стороне или его нет).

Симптом Тренделенбурга является отражением состояния ягодичных мышц конечности той стороны, на которой ребенок стоит. При нормальном тонусе этих мышц они напрягаются и для создания равновесия при стоянии на одной ноге противоположная половина таза поднимается (отрицательный симптом приподнятой ягодицы). При стоянии на ноге с врожденным вывихом бедра, как и в первом случае, туловище тоже наклоняется для удержания равновесия в эту же сторону, но ягодичные мышцы не в состоянии сблизить свои точки прикрепления (больший вертел - гребень и крыло подвздошной кости), противоположная половина таза под тяжестью туловища опускается (положительный симптом опущенной ягодицы). Таким образом, положительный симптом Тренделенбурга - признак не только врожденного вывиха бедра, но и любой патологии, связанной с ослаблением тонуса ягодичных мышц на стороне стояния. Тонус их снижен при парезе или параличе мышц (последствия полиомиелита), при сближении точек прикрепления этих мышц (вывихи приобретенного характера и варусная деформация шейки бедра с высоким стоянием большого вертела).

При положении ребенка на спине с вытянутыми ногами легко определить симптом Дюпюитрена - при давлении на пяточную область определяется подвижность ноги по оси и ее смещение вверх.

Одним из клинических прогностических симптомов у детей старше 1 года является симптом низведения бедра. В горизонтальном положении, лежа на спине, больного потягивают одной рукой за нижнюю треть бедра, второй рукой фиксируют таз и наблюдают за низведением большого вертела. Указанный симптом позволяет судить о степени фиксации головки и суставной сумки у детей, несколько лет не лечившихся и нагружавших вывихнутую ногу, и решить вопрос о выборе метода лечения.

При одностороннем вывихе нормальная головка бедра, находясь во впадине, прощупывается на уровне пульсации бедренной артерии, а на больной стороне головка в этом месте не прощупывается.

Окончательный диагноз и у детей старше 1 года ставится на основании данных рентгенограмм тазобедренных суставов. Снимок не только подтверждает диагноз, но и позволяет более точно судить о степени вывиха и прогнозе лечения, так как дает представление об изменениях, наступивших в головке, шейке, впадине и ее крыше.

Метод рентгенографии при этом заболевании имеет не только диагностическое, но и прогностическое значение. У детей 2-3 лет, когда решается вопрос о выборе открытого или закрытого метода вправления, целесообразно сделать снимок стоя, лежа, а также при потягивании бедра вниз с противотягой. При заведомо избранном оперативном методе лечения эти снимки позволяют разобраться в выборе метода операции и разновидностях методики (например, при остеотомии таза можно решить, что целесообразнее: операция Хиари, Солтера или Дега; при проведении резекции бедра можно уточнить величину, уровень и форму резецируемого участка кости и т.д.). Рентгенограммы, проведенные одновременно в среднем положении и во внутренней ротации, лучше, чем другие методы, дают возможность определить наличие антеторсии и степень антеверсии - поворота шейки кпереди.

Важно отметить, что у детей старше года и особенно у подростков, резко выражена деформация шейки бедра с поворотом кпереди - антеверзия, поэтому на прямых рентгенограммах сустава в среднем положении нижних конечностей, когда в положении лежа надколенник обращен вверх, шейка бедра имеет по тени рентгенограммы ложную вальгусную форму. Снимок же во внутренней ротации выявляет обычно хорошо выраженную, иногда удлиненную шейку бедра с нормальным шеечно-диафизарным углом. При таком положении головка приближается к впадине и по ее строго профильному снимку можно увидеть изъяны, не видимые на прямой рентгенограмме - истинные ее размеры, уплощение, вдавления на головке посередине в результате дегенерации хряща (нередко двурогая форма) из-за неудачных попыток вправления.

Предпринимающаяся некоторыми авторами атрография сустава кислородом или контрастными жидкостями имеет лишь научное значение, так как подтверждает морфологические изменения в растянутой сумке и полости сустава.

Дифференциальная диагностика

Врожденный вывих бедра у грудных детей должен разграничиваться только с врожденным укорочением бедра или какой-либо другой редкой аномалией развития (полное недоразвитие проксимального конца бедренной кости), а так же с физиологической или спастической мышечной гипертонией, которая исчезает или преодолевается после некоторого периода натяжения мышц.

Дифференциальная диагностика у детей старше года проводится со всеми заболеваниями, сопровождающимися симптомом Тренделенбурга, утиной или хромающей походкой. Среди этих заболеваний можно выделить две группы: 1) заболевания, также дающие синдром вывиха (патологические вывихи бедра после детского паралича, остеомиелита и травмы), 2) заболевания, сопровождающиеся варусной деформацией шейки бедра (рахит, хондродистрофия, деформация после болезни Пертеса, врожденная варусная деформация шеек, остеомиелит и опухоли шейки бедра, хондродисплазия и эпифизеолизы головки бедра различной этиологии).

Паралитический вывих бедра после полиомиелита сопровождается характерным анамнезом, атрофией ягодичных и бедренных мышц, и на рентгенограмме отличается остеопорозом костей без уплощения вертлужной впадины. Патологический вывих бедра после эпифизарного остеомиелита наблюдается только у грудных детей вследствие скопления гноя, а чаще реактивной жидкости в тазобедренном суставе. Высокая септическая температура в анамнезе, наличие рубцов от свищей, возможные деструктивные изменения головки характерны для этого заболевания. Диагностика рахита в случаях двустороннего врожденного вывиха бедра встречается наиболее часто, так как при рахите имеет место также утиная походка в случаях развивающейся двусторонней варусной деформации шейки бедра с положительным симптомом Тренделенбурга, ограничением отведения бедер и расположением большого вертела выше линии Розера-Нелатона. Единственный клинический симптом, свидетельствующий об отсутствии вывиха, - нахождение головок бедер на уровне пульсации бедренной артерии и, конечно, наличие других признаков рахита. Рентгенологическое исследование уточняет диагноз.

Постоянная ссылка на материал:

Патология тазобедренных суставов у детей

Оценка заметки


Голландские ученые нашли ген алкоголизма

Ученые из Маастрихтского университета идентифицировали генетическую мутацию, вызывающую склонность к неумеренному употреблению спиртных напитков, сообщает журнал Alcoholism: Clinical and Experimental Research.

По мнению исследователей под руководством Эстер ван ден Вилденберг (Esther van den Wildenberg), мутация затрагивает структуру так называемого мю-опиоидного рецептора клеток, связывающего бета-эндорфин. Это вещество, называемое также «гормоном счастья», обладает обезболивающим действием, и вырабатывается в человеческом мозге (в частности, при употреблении алкоголя и других стимуляторов).

Ученые установили, что при наличии мутантного варианта гена или «аллели G» рецептор связывает бета-эндорфин более прочно, чем в случае более распространенной «аллели А».

На следующем этапе исследования голландские специалисты проанализировали влияние аллелей А и G на формирование тяги к спиртному. В экспериментах принимало участие 84 мужчины-добровольца, несущих исключительно аллель А, и 24 мужчины, имеющих хотя бы одну копию аллели G. Добровольцам предлагалось в течение 3 минут выпить простой воды и пива, после чего проводилась оценка тяги субъектов к алкоголю, степени эмоционального подъема, а также слюноотделения.

Оказалось, что носители аллели G отличались значительно более выраженной тягой к алкоголю, чем носители аллели А, в то время как другие показатели — степень эмоционального подъема и слюноотделение после употребления пива существенно не различались в обеих группах.

Ученые также выяснили, что мужчины, несущие аллель G, намного чаще остальных имели опыт употребления наркотических препаратов.

Новые данные могут быть использованы для выявления людей, имеющих повышенную склонность к развитию алкоголизма, а также для создания новых лекарственных препаратов, полагает Эстер ван ден Вилденберг.

Постоянная ссылка на материал:

Голландские ученые нашли ген алкоголизма

Оценка заметки


Болезни десен увеличивают риск осложнений беременности

Беременные женщины, страдающие пародонтитом, имеют повышенный риск развития позднего токсикоза – преэклампсии, сообщает Journal of Periodontology.

В исследовании, организованном Стоматологической школой Университета дель Валье (Колумбия), принимало участие 373 женщины на сроке беременности от 26 до 36 недель. У 130 женщин была диагностирована преэклампсия – осложнение беременности, при котором отмечается рост артериального давления в сочетании с протеинурией (появление белка в моче).

В результате исследования выяснилось, что пародонтитом страдало 64% женщин с преэклампсией и 36% женщин с неосложненным течением беременности, причем у женщин, страдавших преэклампсией, как правило, отмечалась более тяжелая степень поражения десен.

В процессе исследования, женщинам проводили тест на бактерии Porphyromonas gingivalis (P.gingivalis); Tannerella forsythia (T. forsythia); and Eikenella corrodens (E.corrodens), ассоциирующиеся с болезнями десен. Выяснилось, что присутствие бактерий значительно увеличивало риск преэклампсии.

Колумбийские ученые предположили, что системный эффект бактерий, обитающих в полости рта, связан с их способностью проникать в кровоток. «P. gingivalis обнаруживалась не только в крови, но также в атеросклеротических бляшках, которые являются причиной пародонтита и сердечно-сосудистых заболеваний», — сообщил автор исследования Адольфо Контрерас (Adolfo Contreras).

Пародонтит — воспалительное заболевание тканей пародонта, вызывающее нарушение питания зубов и частичное разрушение структур, фиксирующих зуб в десне. Пародонтит является ведущей причиной потери зубов у взрослых.

Механизмы взаимосвязи преэклампсии и болезней десен остаются неясными, тем не менее, ничто не мешает врачам предпринимать необходимые профилактические меры, проводя лечение пародонтита, считают специалисты.

Постоянная ссылка на материал:

Болезни десен увеличивают риск осложнений беременности

Оценка заметки


Соблюдение Конвенции по борьбе с табакокурением оказалось под вопросом

21 мая в Госдуме должно состояться второе чтение проекта техрегламента на табачную продукцию. Как заявил вчера на пресс-конференции председатель правления Международной конфедерации обществ потребителей Дмитрий Янин, документ с жесткими на первый взгляд требованиями на самом деле облегчит жизнь производителям сигарет - особенно сейчас, когда Россия переходит на рамочную Конвенцию ВОЗ по борьбе против табака.

В числе прочего в нем прописан минимальный размер предупредительной надписи о вреде курения - 30% от размера пачки сигарет, а также максимально допустимое содержание смолы и никотина - 10 мг и 1,0 мг, соответственно, на сигарету с фильтром.

Дело в том, что табачники в России уже давно работают по правилам, прописанным в регламенте. Чтобы в этом убедиться, достаточно посмотреть на пачку сигарет практически любой марки. То есть документ лишь законодательно закрепит правила, которые табачники сами для себя давно сформулировали. Это, по всей видимости, дало основание Дмитрию Янину с уверенностью утверждать, что законопроект был «написан» табачной индустрией, а именно ассоциацией «Табакпром».

Как заявил «Газете» президент Российской ассоциации общественного здоровья и профессор ММА имени Сеченова Андрей Демин, угроза техрегламента заключается в том, что он может блокировать действия антитабачной Конвенции ВОЗ. Напомним, в начале апреля Госдума РФ ратифицировала Конвенцию ВОЗ. В ближайшие 3-5 лет должны заработать ее основные положения. При этом тексты конвенции и техрегламента расходятся по ряду принципиальных моментов. Так, конвенция предусматривает размер предупреждающей надписи - 50% от пачки, а в регламенте - выше 30%. Конвенция запрещает такие надписи на пачках, как «с низким содержанием смол», «легкие», «мягкие» и т.д. В техрегламенте этот запрет не прописан вовсе. «При этом многие курильщики продолжают курить, переходя на так называемые легкие сигареты, думая, что они менее вредные, хотя доказано, что это не так», - заявил на пресс-конференции председатель правления ассоциации «Здоровые регионы» Алексей Шабашов.

По мнению Андрея Демина, ориентироваться табачники будут на более мягкий техрегламент и при любом разбирательстве будут ссылаться на него.

Представители табачной индустрии свою прямую причастность к разработке техрегламента отрицают. "Мы не авторы этого документа. Но как это принято в цивилизованных странах, законодатели обращались к представителям табачной индустрии в лице "Табакпрома" за отзывами", - рассказал "Газете" директор по корпоративным отношениям British American Tobacco Russia Александр Лютый. По его словам, некоторые расхождения в текстах техрегламента и конвенции связаны с тем, что техрегламент составляется с учетом национальных особенностей России и с учетом состояния российского табачного рынка. Не случайно в конвенции говорится о том, что выполнение ее пунктов должно происходить в соответствии с особенностями каждой из стран. "Если же техрегламент будет приведен в соответствие с конвенцией, мы готовы следовать и более жестким требованиям", - заявил Александр Лютый.

Постоянная ссылка на материал:

Соблюдение конвенции по борьбе с табакокурением оказалось под вопросом

Оценка заметки


Шлепанцы опасны для здоровья

Удобные и популярные летом шлепанцы, часто называемые у нас вьетнамками, не так безобидны, как кажутся на первый взгляд. В связи с резким увеличением случаев травматизма они стали предметом пристального внимания врачей.

Дело в том, что этот вид обуви один из самых опасных и для здоровья и для вождения автомобиля. Если человек обычно носит обувь на каблуке, то нога испытывает настоящий шок, когда оказывается на плоской подошве, которая практически ничем больше не закреплена и легко соскальзывает с ноги при ходьбе, что часто ведет к падению. При ношении шлепанцев нагрузка тела большей частью приходится на пятку, которая к этому не готова. Часто люди испытывают болевые ощущения в икрах, кроме того, увеличивается шанс получить настоящее растяжение мышц стопы. Так как шлепки держатся только на перемычке, то это приводит к появлению мозолей и напряжению в пальцах, а также во всем своде стопы. При вождении автомобиля от шлепок лучше отказаться: они легко могут запутаться в педалях, что часто приводит к авариям. Лучше отдать предпочтение босоножкам, которые имеют небольшой каблук и крепче держатся на ноге.

Постоянная ссылка на материал:

Шлепанцы опасны для здоровья

Оценка заметки



yamalube 0w30